医療費請求PDFダウンロード
2019/12/20 訪問看護療養費請求書について、下記の各エクセル資料をダウンロードしてご利用下さい。 訪問看護療養費請求書をダウンロードするにはこちらをクリックしてください。訪問看護療養費請求書(Excel)
重度心身障害者医療費請求書様式の詳細. ダウンロードファイル. 【手書き用】重度一般（社保・国保加入者）用請求 【手書き用】高齢重度（後期高齢者医療加入者）用請求書（PDF：109.9KB） · 【入力用】高齢重度（後期高齢者医療加入者）用請求書（PDF
2020年3月5日 結核医療費公費負担申請書（PDF：56キロバイト） · 結核患者入（退）院届出票（PDF：キロバイト） · 結核転帰届（PDF：18キロバイト） · 患者票記載事項変更届（PDF：17キロバイト） · 結核患者接触者健康診断結果票,委託料請求書（PDF：46 2020年6月1日 請求の際は、請求書、医療機関等が発行する医療費証明書、受給者証、通帳、印鑑（認印）を御持参の上、各受付窓口で手続きをお願いします。 様式. 医療費請求書（医療機関分） [PDFファイル／175KB] · 医療費請求書（調剤薬局分） [ 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書, PDFダウンロード · 記入例ダウンロード, 退職後引き続き健康 (被保険者・家族)出産育児一時金支給請求書, PDFダウンロード 高額な医療費のため、高額療養費が支給されるまで貸付を希望するとき。詳しくは
訪問看護療養費請求書について、下記の各エクセル資料をダウンロードしてご利用下さい。 訪問看護療養費請求書をダウンロードするにはこちらをクリックしてください。訪問看護療養費請求書(Excel)
公的制度から医療費の助成を受け、窓口負担が軽減されている方: 助成を受けた診療についての、医療機関からの領収書のコピー: 被保険者が亡くなられ、相続人の方が請求する場合: 被保険者との続柄がわかる「戸籍謄本」等 「医療費集計フォーム」の様式を変更しました。 昨年ダウンロードした平成30年分の様式（ver3.1）も引き続きご利用になれます。 医療費通知（「医療費のお知らせ」など）を利用する場合は、「医療費集計フォーム」はご利用いただけません。 医療・健康関係. こども医療費助成金交付請求書 〔pdf版〕 乳幼児医療費助成金交付請求書 〔pdf版〕 心身障害者医療費助成金交付請求書 〔pdf版〕 ひとり親等医療費助成金交付請求書 〔pdf版〕 重度心身障害者医療助成金交付請求書 〔pdf版〕 福祉医療費請求書の点数欄・金額欄等の記載事例（1～11） .pdf 事例7・8と併せて以下の「国民健康保険と被用者保険のマル長の取扱いの相違について.pdf」も参考にしてください。
2020年3月5日 結核医療費公費負担申請書（PDF：56キロバイト） · 結核患者入（退）院届出票（PDF：キロバイト） · 結核転帰届（PDF：18キロバイト） · 患者票記載事項変更届（PDF：17キロバイト） · 結核患者接触者健康診断結果票,委託料請求書（PDF：46
請求に必要なもの. 請求書はダウンロード(pdf)、または社会福祉課（1階7番窓口）にてお渡しします。 重度心身障害者医療費請求書[pdfファイル／102kb] 領収書（医療費または点数の明細が記載されている領収書）※ 重度心身障害者医療費受給者証; 印鑑 障害者自立支援医療費（育成・更生・精神通院） 支給認定申請書（新規・再認定・変更） Excel: 障害者自立支援補装具費の支給申請（購入・修理) Word: 重度心身障害者医療費受給資格者証交付（更新）申請書: Word: 腎病通院費助成申請書（請求書） Word 特定医療費支給認定申請書（新規用・別紙）（pdf：257kb） （申請書の書き方の例は、特定医療費（指定難病）助成制度新規申請の手引の13～14ページをご覧ください。 請求方法: ダウンロードはこちらから （pdf：184kb） 記入例 （pdf：131kb） 担当部署: 短期給付課現金給付第二係 電話:03-3813-5321（代表） 内容: この届書は、加入者又は被扶養者が市区町村の実施する医療費助成の適用対象となっている場合に届け出るときに ひとり親家庭医療費受給資格登録申請書（pdf：118.6kb） 医療費受給資格証内容変更届（pdf：114.1kb） 医療費受給資格喪失届（pdf：61.9kb） 医療費受給資格証再交付申請書（pdf：88.1kb） 医療費支給申請（請求）書（pdf：88.9kb） 所得照会の同意書（pdf：92.6kb） 子ども医療費請求書の様式 子ども医療費請求書は市役所保険年金課または各支所の窓口にあります。また、ここからダウンロードできます。 通院医療費を請求する場合. 子ども医療費請求書（第1子・第2子通院用） [pdfファイル／142kb]
更新日：2020年5月27日. 申請書ダウンロード 「申請書ダウンロードサービス」は、鹿児島市で使用する申請書（届出書）等の様式をホームページ上で公開し、自宅や職場で申請書の作成や、必要添付書類の準備等にご利用いただいて、窓口での申請の手間を少なくすることを目的としています。
・請求書の本会指定様式はホームページからダウンロードしてください。 ・記載方法については、8～ 11ページ をご覧ください。 ③訪問看護療養費総括表 ・総括表は請求書を総計する様式です。 ・1請求につき1枚作成し添付します。 児童医療費助成事業、児童手当申請関係書類のダウンロードができます。 以下の該当するものをクリックしてください。 クリックすると申請書などが表示されますので、必要なものを印刷してください。 ・【医療保険】訪問看護療養費明細書、請求書、総括表の記載方法について →国保連合会 訪問看護療養費担当 電話番号 019-623-0952 FAX 019-623-4340 （9）その他 ・保険者が被用者保険（全国保険協会岩手支部（協会けんぽ）等）の明細書、及び生活保 国保高齢者医療制度円滑導入基金 保険医療機関等・柔整施術所の皆様 電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出（PDF188KB） · 事務代行者を介した電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出（PDF126KB） · 電子情報 （※13～20の様式は、災害共済給付オンライン請求システム利用者はダウンロードする必要はありません。） [PDF]（約94KB）, 学校の設置者又は学校長（国立学校の場合）からセンター各担当給付課へ医療費を請求する場合の支払請求書です。これに所定の